Déclarez tout autre sinistre - Fonds d'assurance des municipalités du Québec

1. Sinistre

N° police d’assurance*

Date du sinistre*

JJ

AAAA

Heure du sinistre*

:

Rapport de police émis par*

Nom du courtier

N° téléphone du courtier

Assuré nommé (municipalité, MRC ou régie intermunicipale)*

Adresse*

Personne-ressource*

N° téléphone*

N° télécopieur

Courriel*

Adresse où le sinistre est survenu*

Dommages*

Décrivez les circonstances du sinistre (maximum 500 mots)*

Nom*

Adresse*

N° téléphone domicile*

N° téléphone travail*

N° cellulaire

Déclaration remplie par*

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